ARTIGO

Diagnóstico por imagem da trombose venosa cerebral

Fádua Hedjazi Ribeiro

Trombose venosa cerebral é o termo utilizado para definir um tipo de acidente vascular no cérebro. Dois sistemas compõem a vascularização intracraniana: o sistema arterial e o sistema venoso. O cérebro, então, depende desses sistemas para ser adequadamente suprido de glicose e oxigênio, sendo o sistema venoso responsável pela drenagem sanguínea, favorecendo a entrada de mais sangue pelas artérias e prevenindo que o cérebro fique congesto. A trombose venosa cerebral corresponde a menos de 1%–2% dos casos de acidentes vasculares encefálicos, a maioria correspondendo a acidentes do território arterial.

As veias do encéfalo^*, de maneira geral, não acompanham as artérias, são maiores e mais calibrosas e drenam o sangue para veias de maior diâmetro, ainda chamadas de seios da dura-máter, de onde o sangue converge para as veias jugulares internas, responsáveis pela drenagem da maior parte do sangue dos seios venosos do crânio.

Trombo representa material anormal dentro de um vaso, causando oclusão parcial ou total do fluxo sangüíneo que deveria passar livremente dentro do vaso. A maior parte das oclusões vasculares no cérebro acontece no sistema arterial, evento conhecido popularmente como derrame. No entanto, derrame significa infarto, que ocorre quando há parada de suprimento sanguíneo em um órgão, podendo causar morte das células do tecido envolvido, de origem arterial ou venosa, e podendo ocorrer em qualquer órgão (cérebro, coração, rim, e outros).

A trombose venosa cerebral e, portanto, a interrupção parcial ou total do fluxo sanguíneo de uma veia por conteúdo anormal pode acontecer ou ser facilitada por diversas causas como doenças reumatológicas ou sanguíneas relacionadas à coagulação, traumatismos, tumores, gravidez ou pós-parto, infecções (como sinusite ou otite), estado de desidratação e outras. A causa, entretanto, não é encontrada em cerca de 25% dos casos, segundo alguns estudos.

O grande problema desta doença é que a pessoa acometida, em geral, apresenta sinais e sintomas que variam muito e são inespecíficos, como dor de cabeça, alteração de comportamento, náuseas e vômitos, febre, alteração do nível de consciência e até crise convulsiva, retardando o diagnóstico rápido que é crucial para o início do tratamento e para haver chance de reversão do processo de trombose, reduzindo complicações e sequelas, já que a doença pode causar danos irreversíveis no cérebro. Estudos recentes têm mostrado taxa de mortalidade de 5%–15%

O diagnóstico é obtido por exames de imagem. Cabe ao médico a suspeita de trombose venosa cerebral e a solicitação de exames de imagem para a avaliação cerebral e de seu sistema vascular. Na maior parte das vezes, o médico radiologista, profissional especializado em diagnóstico por imagem, será o responsável por tal avaliação e alguns exames fazem parte do aparato médico para o diagnóstico de trombose do seio venoso cerebral. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são métodos de imagem que podem avaliar tanto o sistema vascular encefálico como as outras estruturas intracranianas e detectar, por exemplo, se há lesão cerebral no momento do diagnóstico. O estudo dos vasos é realizado com técnicas específicas para tal objetivo.

A tomografia computadorizada usa uma substância contrastante, à base de iodo, que é injetada em uma veia periférica do corpo do paciente, geralmente do membro superior. O trombo dentro do vaso pode ser visto antes do uso do contraste e confirmada sua presença depois da injeção dele, sendo que o local do trombo não é preenchido por ele e como o contraste apresenta coloração branca na tomografia, a presença do trombo faz com que o contraste passe ao redor dele e o trombo aparece como área escura no meio da área contrastada.

A ressonância magnética nuclear é um exame que estuda o encéfalo com riqueza de detalhes e também possui técnicas de estudo dos vasos. Os princípios na detecção de trombos são os mesmos da tomografia computadorizada, podendo haver detecção de trombose sem ou com uso de contraste. O trombo ocupa espaço no interior do vaso, então não há fluxo sanguíneo no local em que ele está instalado. A substância contrastante utilizada na ressonância magnética é um material com propriedade paramagnética.

Na maioria das vezes apenas um desses exames é necessário para que o diagnóstico seja realizado, assim como avaliada a extensão dos danos, tanto vascular como cerebral, a fim da instituição do tratamento adequado. Um benefício na realização desses exames é a avaliação concomitante do cérebro, detectando-se alterações nele, causadores da doença ou secundárias à trombose. No entanto, mesmo que haja danos cerebrais já no momento do diagnóstico, muitos deles podem ser reversíveis com o tratamento.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética nuclear podem, ainda, ser utilizadas no acompanhamento dos pacientes após instituição do tratamento.

A angiografia cerebral é mais um exame que pode detectar trombose venosa cerebral, obtendo radiografias seriadas da cabeça durante e após injeção de substância com contraste, sendo possível visibilizar o fluxo sanguíneo nos vasos. Nesse tipo de exame, uma veia trombosada aparece como um canal vazio sem contraste. No entanto, esse método não é atualmente utilizado nestes casos por alguns fatores: há exposição de grande quantidade de radiação, o exame possui caráter mais invasivo (um catéter para infusão de contraste é inserido em uma artéria da coxa e levado até outra artéria próxima do coração), não pode avaliar o cérebro, apenas os vasos.

A trombose venosa cerebral, então, é uma entidade não muito comum, cujo diagnóstico rápido e acurado deve ser instituído, a fim de realização do tratamento apropriado, reversão e controle de danos no cérebro e redução de complicações como sequelas a longo prazo. Os exames de imagem, então, possuem um papel essencial na detecção dessa doença, avaliação de algumas causas, de sua extensão e consequências, e no acompanhamento dos pacientes tratados.

Referências Bibliográficas

1. Leach J. L.; Fortuna R. B.; et al. "Imaging of cerebral venous thrombosis: current techniques, spectrum of findings, and diagnostic pitfalls". Radiographics, 2006; 26: S19-S41.

2. Bianchi D.; Maeder P.; et al. "Diagnosis of cerebral\venous thrombosis with routine magnetic resonance: an update". Eur Neurol 1998; 40:179-190.

3. Anne G. "Osborn, diagnostic neuroradiology". Mosby Inc., 1994.

^* Encéfalo: cérebro, cerebelo e tronco encefálico.
Fádua Hedjazi Ribeiro é médica especializada em radiologia e diagnóstico por imagem e aluna de pós-graduação da Unicamp.